服務專區 /病歷資料複製申請

一、申請對象及應具備文件

非本人由法定代理人或委託代理人提出申請,須備各類診斷書/病歷資料申請暨委託同意書(請事先填寫)及下列證件:

(一)本人病人本人須攜帶身分證正本或健保卡(有照片)提出申請。

(二)未成年人:病人本人未滿20歲,須由法定代理人提出申請。法定代理人之身分證件正本或健保卡(有照片)及同戶籍之戶口名簿。

(三)代理人申請:病人本人授權他人代理提出申請

1.病人本人親筆委託同意書。
2.病人本人身分證正本或健保卡(有照片)。
3.代理人之身分證正本或健保卡(有照片)。
4.往生者: 病人本人已身故,須由具繼承權人提出申請。
    (1)病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
    (2)申請人身分證正本。
    (3)與病人之關係證明文件。

二、申請時間及地點

(一)現場申請

1.申請時間:門診時段
2.申請地點:

   (1)病人回診申請,門診時段由診間受理。
   (2)病人單純申請由初診諮詢服務台或住院護理站受理申請。

(二)線上申請:申請時間及地點不受限制

三、申請費用

(一)現場申請:預收病歷基本費200,通知取件後加收每張5
(影印紙張為空白
A4規格以張為計算單位)。

(二)線上申請:通知取件後,收取病歷基本費200元,加收每張5
(影印紙張為空白
A4規格以張為計算單位)

(三)中文出院病歷摘要:收取基本費200加計每份加收500元。

(四)郵寄費用:取件若申請單勾選郵寄除基本費和影印費外,加收郵資。

 四、取件時間

(一)部份病歷:當時段門診時間,以13個工件天為原則

(二)全本病歷:37工作天為原則。

(三)出院病歷摘要:出院7天後則當日即可申請。

(四)中文出院病歷摘要:出院7天後,最遲不超過14個工作天。

 

 前往線上申請

下載各類資料/病歷資料申請暨委託同意書