ENGLISH 網站導覽 院長信箱 回首頁 設為首頁 我的最愛  站內搜尋:  
訊息公告 有關健仁 醫療服務 醫療特色 健康促進 醫療新知 民眾專區 教學研究 友站連結
 
 
 
權益專區
文件申請/表單下載
線上諮詢
線上民眾用餐\購物資訊
器官捐贈及安寧緩和申請表單
身心障礙鑑定專區
癌症篩檢預約
檢驗科檢驗手冊
住院病人友善政策
個資及隱私權保護宣告
11 COVID-19公費快篩預約系統
長照服務宣導
磁振造影問與答
14 常見問題集Q&A
14全民健康保險住院整合照護服務
 
  文件申請/表單下載
 
種 類 費 用 申請人 申請方式
診斷書(中文) 每份120元,
第二份以上每份60元
本人或受委託家屬

住院病人:
請於出院前向護理站提出申請,由住院醫師開立,再至住院櫃台繳費用印。

【攜帶證件】:
本人申請:
請出示病患身份證正本,以便核對。

委託親屬申請:
必須同時出示下列三項證件,始可申請。
1.申請人身份證正本(兒童請攜帶戶口名簿)。
2.被委託人身份證正本。
3.申請人親自簽署之委託書。如為未成年、重症昏迷者、死亡則填具聲明書 (本院可提供格式下載)。
4.請依上述規定辦理,資料不全者,不克受理,請見諒。

 

診斷書(英文) 每份200元 本人或受委託家屬
出生證明書(中文) 每份30元
家屬
出生證明書(英文) 每份200元,第二份以上每份50元
家屬
死亡證明書(中文) 每份30元
家屬
死亡證明書(英文) 每份200元,第二份以上每份50元
家屬

收據副本
(批價櫃檯申請)

每張20元

本人或受委託家屬

中文病歷摘要

每份500元

本人或受委託家屬

英文病歷摘要

每份100元

本人或受委託家屬
病歷複製 基本費200元+每張5元 本人或受委託家屬 申請方式1.臨櫃申請 2.網路申請請點選 : http://pha.jiannren.org.tw/webchartapp/WebSite1/ipd113.aspx
勞工傷害診斷書 每份100元 本人

左列診斷書,向保險單位索取空白表格,再至本院申請。

勞工殘廢診斷書 每份500元 本人
全民健康保險重大傷病診斷證明書 每份100元 本人或受委託家屬 請醫師開立診斷書至健保局申請重大傷病卡,亦可備妥相關文件由本院住院處免費代辦。
Copy放射科影像 每項200元 本人或受委託家屬 每項放射科檢查影像200元,任二個品項400元,三或四個品項500元。
※超過一張光碟容量(每張700MB容量光碟計算),每張加收費用100元。
表單申請下載專區
各類診斷書/病歷資料申請委託同意書
初診掛號表單
長期服藥之慢性病人無法親自就醫切結書
一次領取慢性處方箋總給藥切結書
保險查詢 病歷資料調閱授權書
民眾自費檢驗新冠肺炎資料準備作業須知
民眾自費檢驗 COVID-19 申請表

備註:
1.上述申請收費作業,將依規定收取掛號費用。
2.作業流程:掛號→醫師開立批價單→繳費→取件/用印。
3.受理時間:
   (1) 診斷書、部份病歷資料:門診時段皆可申請。
   (2) 全本病歷影印:週一至週五8:30至12:00 、14:00至17:00。
4.取件時間:
   (1) 診斷書及部份病歷影印:依當時段診室作業。
   (2) 全本病歷影印:3-7天(扣除例假日)最長不超過14天(依衛署醫字第0930217501號)。
5.親屬範圍:配偶、(養)父母、(養)成年子女、(養)成年兄弟姊妹、祖父母等直系、旁系血親及姻親均屬之,
   其餘恕不受理。(出示證明文件正本,例:戶口名簿或謄本)
6.開立收據副本,若有自費項目將依國稅局規定收取印花稅費用(千分之四)。
7.98年以後開立之診斷書(中文)及死亡證明書副本可直接攜帶證件至掛批組申請。
   若原主治醫師已離職,需掛號由相關科別之醫師重新開立。
8.開立診斷書,本人申請若病歷上附有身份證影本,則可持健保IC卡開立,若無,
   則需出示第二證件(需有照片)。
9.防疫期間,配合衛生局政策,申請診斷書(僅限曾經開立需再申請第二份以上)及病歷
  複製等證明文件,相關作業如下
    (1)下載表單並完成填寫。
    (2)撥打本院電話07-3517166將由專人為您說明注意事項。
       a. 分機3117(申請診斷書)
       b分機2117(複製病歷)
    (3)將表單傳真至本院。傳真電話07-3550150
    (4)完成流程後,將通知付款,待確認入帳後,則將文件和收據寄送至所填地址。
      匯款銀行:台灣企銀仁大分行
      戶名:健仁醫院陳巖恕
      帳號:012-12-0000-66

 
 
訊息公告有關健仁醫療服務教學研究社區醫學科健康促進醫療新知民眾專區友站連結來院交通ENGLISH網站導覽院長信箱
高雄市楠梓區楠陽路136號 總機:073517166 人工掛號:073511866 電話預約掛號:073541460‧3541468
健仁醫院 版權所有 All Rights Reserved. Designed by 易透網科技 ETAN