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種 類 費 用 申請人 申請方式
診斷書(中文) 每份100元,
第二份以上每份50元
本人或受委託家屬

住院病人:
請於出院前向護理站提出申請,由住院醫師開立,再至住院櫃台繳費用印。

【攜帶證件】:
本人申請:
請出示病患身份證正本,以便核對。

委託親屬申請:
必須同時出示下列三項證件,始可申請。
1.申請人身份證正本(兒童請攜帶戶口名簿)。
2.被委託人身份證正本。
3.申請人親自簽署之委託書。如為未成年、重症昏迷者、死亡則填具聲明書 (本院可提供格式下載)。
4.請依上述規定辦理,資料不全者,不克受理,請見諒。

 

診斷書(英文) 每份200元 本人或受委託家屬
出生證明書(中文) 每份30元
家屬
出生證明書(英文) 每份200元,第二份以上每份50元
家屬
死亡證明書(中文) 每份30元
家屬
死亡證明書(英文) 每份200元,第二份以上每份50元
家屬

收據副本
(批價櫃檯申請)

每張10元

本人或受委託家屬

中文病歷摘要

每份500元

本人或受委託家屬

英文病歷摘要

每份100元

本人或受委託家屬
病歷複製 基本費150元+每張5元 本人或受委託家屬
勞工傷害診斷書 每份100元 本人

左列診斷書,向保險單位索取空白表格,再至本院申請。

勞工殘廢診斷書 每份500元 本人
全民健康保險重大傷病診斷證明書 每份100元 本人或受委託家屬 請醫師開立診斷書至健保局申請重大傷病卡,亦可備妥相關文件由本院住院處免費代辦。
Copy放射科影像 每項200元 本人或受委託家屬 每項放射科檢查影像200元,任二個品項400元,三或四個品項500元。
※超過一張光碟容量(每張700MB容量光碟計算),每張加收費用100元。
表單申請下載專區
各類診斷書/病歷資料申請委託同意書
全本病歷影印申請單
初診掛號表單
長期服藥之慢性病人無法親自就醫切結書
一次領取慢性處方箋總給藥切結書
保險查詢 病歷資料調閱授權書

備註:
1.上述申請收費作業,將依規定收取掛號費用。
2.作業流程:掛號→醫師開立批價單→繳費→取件/用印。
3.受理時間:
   (1) 診斷書、部份病歷資料:門診時段皆可申請。
   (2) 全本病歷影印:週一至週五8:30至12:00 、14:00至17:00。
4.取件時間:
   (1) 診斷書及部份病歷影印:依當時段診室作業。
   (2) 全本病歷影印:3-7天(扣除例假日)最長不超過14天(依衛署醫字第0930217501號)。
5.親屬範圍:配偶、(養)父母、(養)成年子女、(養)成年兄弟姊妹、祖父母等直系、旁系血親及姻親均屬之,
   其餘恕不受理。(出示證明文件正本,例:戶口名簿或謄本)
6.開立收據副本,若有自費項目將依國稅局規定收取印花稅費用(千分之四)。
7.98年以後開立之診斷書(中文)及死亡證明書副本可直接攜帶證件至掛批組申請。
   若原主治醫師已離職,需掛號由相關科別之醫師重新開立。

8.開立診斷書,本人申請若病歷上附有身份證影本,則可持健保IC卡開立,若無,
   則需出示第二證件(需有照片)。

 
 
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