住院病人: 請於出院前向護理站提出申請,由住院醫師開立,再至住院櫃台繳費用印。
【攜帶證件】: 本人申請: 請出示病患身份證正本,以便核對。
委託親屬申請: 必須同時出示下列三項證件,始可申請。 1.申請人身份證正本(兒童請攜帶戶口名簿)。 2.被委託人身份證正本。 3.申請人親自簽署之委託書。如為未成年、重症昏迷者、死亡則填具聲明書 (本院可提供格式下載)。 4.請依上述規定辦理,資料不全者,不克受理,請見諒。
收據副本 (批價櫃檯申請)
每張20元
中文病歷摘要
每份500元
英文病歷摘要
每份100元
左列診斷書,向保險單位索取空白表格,再至本院申請。
備註: 1.上述申請收費作業,將依規定收取掛號費用。 2.作業流程:掛號→醫師開立批價單→繳費→取件/用印。 3.受理時間: (1) 診斷書、部份病歷資料:門診時段皆可申請。 (2) 全本病歷影印:週一至週五8:30至12:00 、14:00至17:00。 4.取件時間: (1) 診斷書及部份病歷影印:依當時段診室作業。 (2) 全本病歷影印:3-7天(扣除例假日)最長不超過14天(依衛署醫字第0930217501號)。 5.親屬範圍:配偶、(養)父母、(養)成年子女、(養)成年兄弟姊妹、祖父母等直系、旁系血親及姻親均屬之, 其餘恕不受理。(出示證明文件正本,例:戶口名簿或謄本) 6.開立收據副本,若有自費項目將依國稅局規定收取印花稅費用(千分之四)。 7.98年以後開立之診斷書(中文)及死亡證明書副本可直接攜帶證件至掛批組申請。 若原主治醫師已離職,需掛號由相關科別之醫師重新開立。 8.開立診斷書,本人申請若病歷上附有身份證影本,則可持健保IC卡開立,若無, 則需出示第二證件(需有照片)。 9.防疫期間,配合衛生局政策,申請診斷書(僅限曾經開立需再申請第二份以上)及病歷 複製等證明文件,相關作業如下 (1)下載表單並完成填寫。 (2)撥打本院電話07-3517166將由專人為您說明注意事項。 a. 分機3117(申請診斷書) b分機2117(複製病歷) (3)將表單傳真至本院。傳真電話07-3550150 (4)完成流程後,將通知付款,待確認入帳後,則將文件和收據寄送至所填地址。 匯款銀行:台灣企銀仁大分行 戶名:健仁醫院陳巖恕 帳號:012-12-0000-66